申込年月日: 申込者氏名: ふりがな:

性別(右記より選んでください)男性: 女性:生年月日:

障害の状態(選択してください）: 視覚 肢体 障害の状況：

郵便番号:住所:岩手県

上記住所の目印となる物(停留所等):

駐車場所及び駐車台数:

連絡先(選択してください）:自宅 勤務先 携帯 その他 電話番号:

Eメールアドレス:

又は携帯メールアドレス:

ここからはわかる範囲でお答えください。
最初のサポートでサポーターが確認させていただきます。

パソコンメーカー機種名

形態(選択してください）: デスクトップ ノート
OS(選択してください): Windows98 Windows98セカンド・エディション Windows2000 WindowsXPホームエディション WindowsXPプロフェッショナル その他 わからない

入力支援機器:

読み上げソフト:

日本語入力ソフト:

インターネット接続(選択してください）: ADSL ISDN ダイアルアップ 光ケーブル 有線 ケーブルテレビ わからない インターネットソフト:

メールソフト:

ワープロソフト:表計算ソフト:

現時点のサポート希望内容