身体障害者パソコンサポーター派遣要領第4条に基づき、
身体障害者パソコンサポーターとして登録を申し込みます。

申込年月日: 申込者氏名: ふりがな:

性別 男性: 女性:生年月日:

郵便番号:住所:岩手県

連絡先:自宅 勤務先 携帯 その他 電話番号:

FAX番号:

Eメールアドレス:

又は携帯メールアドレス:

当事業養成講座受講の有無: 有 無 有の場合で選択されたコース: 視覚障害者支援 肢体不自由者支援 その他

サポート可能な曜日(「チェック」を入れてください。）

日:月:火:水:木:金:土:
サポート可能な時間帯:

サポート支援内容: 視覚障害者 肢体不自由者 両方

趣味・特技・資格などのセールスポイント:

特記事項※他のサポート活動、各種団体に参加歴があればご記入ください。:

講座受講されていないに方は、審査があります。審査資料として、パソコンサポーターの実績(自薦の場合)か、又は、当センターの登録サポーター、パソコンボランティア・サポート団体等の推薦状を別便でお送りください。